Câncer de Pulmão

O CP de pulmão pode se manifestar de diferentes formas, abrindo um leque diversificado de patologias, diagnósticos e tratamentos. Os quatro tipos de maior importância são: escamoso (epidermóide), adenocarcinoma, grandes células e pequenas células.

Provavelmente todos os tipos histológicos têm origem em uma mesma célula pluripotente (célula que tem o poder de se transformar em qualquer tipo de célula). Entretanto, a classificação principal entre carcinoma de pequenas células e os demais (aglutinados nos chamados não-pequenas células) tem mais importância no diagnóstico e terapêutica, uma vez que diferem muito em suas histórias naturais.

Os carcinomas de pequenas células (CPC) contribuem com 20 a 25% de todos os tumores de pulmão; os carcinomas ditos não-pequenas células (CNPC) perfazem cerca de 70 a 75% dos tumores pulmonares. No passado, o carcinoma escamoso (CE) figurava como o tipo histológico mais comum. Entretanto, calcula-se que na virada do século o adenocarcinoma (AC) tornou-se o mais frequente no mundo, somando 40% de todos os casos de CNPC.

O CE tende a ser central, originando-se próximo aos brônquios principais, enquanto que o AC e o CGC (carcinoma de grandes células) encontram-se frequentemente na periferia do pulmão, e sem relação direta com os brônquios. O AC pode muitas vezes ser confundido com neoplasias pulmonares secundárias (metástases de neoplasias de órgãos distantes).

 

Os pacientes com melhor prognóstico são freqüentemente assintomáticos. Uma anormalidade qualquer pode ser encontrada em exames de rotina. A maioria dos pacientes, entretanto, apresenta sintomas traduzindo o estágio avançado da doença, o que colabora com a sobrevida geralmente baixa dos indivíduos com CP (13% de sobrevida em cinco anos). O quadro clínico pode didaticamente ser dividido agrupando-se os sinais e sintomas relacionados com a doença unicamente pulmonar, disseminada localmente e disseminada à distância. Esta é uma maneira simples, porém prática na abordagem desta doença, uma vez que os sintomas se encaixam muito bem nesta classificação anatômica.

Sintomas locais/regionais

Os sintomas locorregionais aparecem basicamente do envolvimento e invasão do mediastino e de suas estruturas pelo tumor avançado. Os tumores do ápice do pulmão podem comprometer os nervos que vão para o membro superior causando os sintomas da Síndrome de Pancoast. Caso o tronco simpático também esteja acometido, manifestam-se os sinais e sintomas da Síndrome de Horner. Outra possibilidade, a Síndrome da Veia Cava Superior, quando existe invasão extensa do mediastino e da veia cava superior (veia que drena o sangue da cabeça, pescoço e braços para o coração), levando ao aparecimento de edema de face, cefaléia e ocorrência de circulação colateral no pescoço e terço superior do tórax.

Nos casos do subtipo broncoalveolar do AC, classicamente os pacientes apresentam expectoração de muco por vezes copiosa, com afogamento nas fases finais da doença.

Sintomas locais

Os sintomas associados ao próprio pulmão como tosse, dispnéia, febre e às vezes escarro purulento, sugerem uma pneumonia associada ao CP. Geralmente, estes sintomas levam ao tratamento empírico com antibióticos, resultando em uma melhora parcial do quadro. A radiografia de tórax deve ser sempre requerida após qualquer tratamento de broncopneumonias, com o intuito de descartar a possibilidade de CP. Quando persistirem imagens duvidosas, a tomografia e a broncoscopia devem ser solicitadas. A hemoptise (tosse com sangue), principalmente em pacientes de meia idade e idosos que foram fumantes, deve sempre ser considerada como neoplasia de pulmão. A citologia de escarro e a broncoscopia devem ser solicitadas nestes casos, mesmo que a radiografia de tórax seja normal.

Sintomas Sistêmicos

As manifestações sistêmicas são comuns em todos os casos avançados, não sendo específicas do CP. A perda de peso está associada ao mau prognóstico, sendo que a caquexia pode estar presente em casos completamente ressecáveis cirurgicamente. O envolvimento disseminado dos próprios pulmões, glândulas adrenais, ossos, fígado e cérebro, invariavelmente levam a sintomas associados a estes sistemas.

Radiografia do tórax

A radiografia simples de tórax é provavelmente a ferramenta única mais valiosa no diagnóstico do CP. Quando normal, praticamente exclui a possibilidade a não ser nos raríssimos casos de tumor oculto.

Tomografia Computadorizada

A tomografia se posicionou como fundamental aliada no diagnóstico das doenças torácicas. Além disto, pode sugerir com precisão o grau de envolvimento do CP. Mais uma vantagem é a habilidade de verificar estruturas abdominais, como o envolvimento do fígado e das supra-renais. Entretanto, quando o tratamento curativo está sendo contemplado, a tomografia não é suficiente para o diagnóstico definitivo de CP, sendo sempre necessária a busca do diagnóstico através de uma biópsia.

Nódulo regular com calcificação no ápice pulmonar direito.

Nódulo espiculado de ápice pulmonar direito.

Nódulo espiculado de lobo superior esquerdo.

PET CT

O PET CT é a associação de uma cintilografia com glicose radioativa associada com uma tomografia de tórax, que permite avaliar o metabolismo das lesões encontradas na tomografia convencional. Lesões capitantes sugerem metabolismo alto e tem maior probabilidade de serem malignas do que as lesões que não são captantes.

Nódulo de lobo superior esquerdo com grande captação.

Nódulo de lobo superior direito com captação.

Ressonância Nuclear Magnética

Este método não tem acrescentado valor à tomografia na investigação de lesões pulmonares. Entretanto, existem situações bastante específicas nas quais ela pode ser útil. Assim, alterações de medula óssea, vértebra, canal medular, invasão de partes moles e de tecidos mediastinais podem ser diagnosticados com maior exatidão através da ressonância. Este exame não tem indicação rotineira na investigação do tumor de pulmão e dever ser restrita às situações especiais em que pode trazer alguma utilidade.

 

Tendo em vista que o tratamento inicial é fator decisivo no prognóstico desta doença, torna-se fundamental o diagnóstico histológico (biópsia), principalmente a diferenciação entre CPC e CNPC.

Para tanto, é indispensável que biópsias de boa qualidade sejam adquiridas. O método de aquisição do material pode variar muito. Desde a citologia do escarro, que pode ser determinante e de fácil execução, ou ainda as biópsias por agulha - utilizadas com muita frequência em pacientes com risco cirúrgico, até blocos de tecido, onde o material deve ser bem manipulado para uma boa avaliação. Atualmente, os blocos de tecidos ainda são os preferidos dentre a maioria dos patologistas.

Citologia do Escarro

Suspeitando-se de CP, um método simples, econômico e efetivo de fazer o diagnóstico patológico é a citologia do escarro. Obtendo-se três amostras, até 80% dos tumores centrais podem ser diagnosticados. Para tumores periféricos, com até três centímetros de diâmetro, a eficácia cai para 20%. Os CE parecem são os mais diagnosticados por este método.

Biópsia aspirativa com agulha fina

A biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) de nódulos pulmonares é um método excelente para a obtenção de material para citologia e histologia. Provavelmente é o método mais utilizado hoje em dia para o diagnóstico das malignidades pulmonares. Geralmente é guiada por radioscopia ou tomografia computadorizada. Sua eficácia pode chegar a 95%.

Broncoscopia

A broncoscopia flexível (BF) tem se mostrado ser um método excepcionalmente seguro, embora invasivo. Assim, consegue-se visualizar e retirar amostras de lesões endobrônquicas e transbrônquicas. Quando se suspeita de lesões mais periféricas, a pinça de biópsia pode ser acompanhada por radioscopia (raio-X), aumentando a chance diagnóstica em 90%.

Mediastinoscopia

Embora seja mais utilizada para o estadiamento (verificar o estágio do tumor), a mediastinoscopia (biópsia do mediastino por videocirurgia) pode ser necessária em alguns casos para a realização da biópsia. Permanece sendo o método mais eficiente de estadiamento dos linfonodos mediastinais. O procedimento cirurgicamente é simples, seguro e eficaz, quando realizado por cirurgiões experientes.

Toracoscopia

A videotoracoscopia foi incorporada ao arsenal médico para o diagnóstico e tratamento do CP. Nódulos periféricos podem ser completamente ressecados e linfonodos mediastinais abordados por esta via. Além disto, com este método consegue-se uma avaliação muito fidedigna da pleura e eventual derrame pleural (líquido pleural - a popular “água no pulmão”), com eficácia diagnóstica muito alta.

Toracotomia

Atualmente, cerca de 95% dos casos de CP já têm o diagnóstico definitivo quando são submetidos a uma toracotomia (cirurgia aberta através do afastamento das costelas para acessar o pulmão a ser operado). Hoje as incisões da toracotomia estão muito menores, devido ao uso da cirurgia vídeo-assistida (uso de equipamentos óticos minimamente invasivos que auxiliam o cirurgião na visualização da operação). Através da cirurgia vídeo-assistida, as cirurgias para a ressecção de CP tem se tornado menos invasivas, propiciando para os pacientes uma recuperação pós-operatória mais rápida e um retorno mais precoce às atividades do dia-a-dia.

Realizado o diagnóstico de CP e antes de se determinar o tratamento definitivo, é requerida a avaliação clínica da extensão da doença. A classificação TNM (Ttumor, Node, Metastasis) inclui as determinações clínica, cirúrgica e patológica. Com isso, o paciente dever ser acompanhado antes, durante e após a cirurgia nos casos indicados, uma vez que apenas 25% dos casos são beneficiados pela cirurgia e a identificação destes pacientes nem sempre é evidente.

A história e o exame físico são muitas vezes sugestivos de doença avançada. Esta suspeita deve sempre ser seguida de exames diagnósticos específicos. Quanto aos pacientes cuja suspeita é de haver apenas comprometimento torácico unilateral, muita discussão existe para se determinar quais exames devem ser solicitados a seguir. Os exames rotineiros devem incluir a radiografia de tórax, exames de sangue, marcadores séricos específicos como o cálcio, fosfatase alcalina e transaminases.

A realização da mediastinoscopia é utilizada quando a tomografia mostra doença linfonodal. Com esta abordagem se consegue evitar toracotomias inúteis em aproximadamente 5% dos casos. Nos casos em que se considera a quimioterapia como tratamento inicial, a mediastinoscopia assume um papel muito importante no estadiamento correto do caso.

Um método que parece promissor é a tomografia com emissão de pósitrons (PET). A combinação entre a tomografia e o PET pode vir a ser o único caminho requerido para o estadiamento clínico dos pacientes com CP. A glicose marcada com radioisótopo vai ser altamente absorvida por órgãos ou lesões onde o consumo de glicose é alto, significando que aquela lesão altamente captante de glicose tem uma atividade metabólica alta (alta taxa de proliferação ou atividade).

Fatores Prognósticos

O fator prognóstico mais importante é sem dúvida a extensão da doença, objetivada através do sistema de estadiamento. Outros fatores consistentes de mau prognóstico são o “Performance Status” (grau de independência do paciente para fazer suas atividades do dia-a-dia) e a perda de 5-10% do peso. O sexo parece ter importância, sendo o masculino de pior prognóstico. Já a idade e a raça parecem não ter significado importante.

A avaliação pré-operatória do paciente candidato à ressecção pulmonar envolve a determinação de sua reserva cardiopulmonar, bem como do risco clínico do mesmo para suportar uma cirurgia de grande porte.

A maioria destes casos envolve situações de disfunção do próprio pulmão ou do coração secundários ao cigarro (enfisema pulmonar, doenças cardiovasculares, etc.). Raramente outras condições clínicas contra-indicam a ressecção cirúrgica. Os resultados dos testes de função pulmonar, bem como das trocas gasosas alveolo-arteriais, devem ser feitas não somente para o determinar a condição do paciente, mas também o tamanho da ressecção pulmonar que se espera realizar.

Os programas de fisioterapia e reabilitação cardiopulmonar têm mostrado impacto no índice de complicações pós-operatórias, quando bem indicados. Na verdade, protocolos já foram agregados à rotina de alguns serviços, incluindo três a quatro semanas de fisioterapia pré-operatória para alguns pacientes.

Há cerca de 40 anos, a pneumectomia (ressecção completa do pulmão) era a opção cirúrgica disponível para a ressecção completa de tumores pulmonares. Hoje, a lobectomia (ressecção de um dos lobos do pulmão) se tornou a melhor opção, com menor morbidade e resultados em longo prazo superponíveis.

Nos últimos 20 anos, o interesse tem se voltado às ressecções menores, conservadoras de parênquima pulmonar. Mas este tipo de operação tem sido reservado para o pacientes que teoricamente não tolerariam a lobectomia. Entretanto, os trabalhos prospectivos mostram que ressecções menores que a lobectomia estão associadas a um aumento no índice de recidiva local, interferindo na sobrevida destes doentes.

Hoje as incisões para a lobectomia pulmonar estão muito menores, devido ao uso da cirurgia vídeo-assistida (uso de equipamentos óticos minimamente invasivos que auxiliam o cirurgião na visualização da operação). Através da cirurgia vídeo-assistida, as cirurgias para a ressecção de CP (chamadas de lobectomias por vídeo) tem se tornado menos invasivas, propiciando para os pacientes uma recuperação pós-operatória mais rápida e um retorno mais precoce às atividades do dia-a-dia.

Com o incremento das técnicas cirúrgicas e anestésicas, pôde-se observar um decréscimo marcante na mortalidade das ressecções pulmonares realizadas nos últimos 50 anos. Atualmente, são considerados níveis satisfatórios de mortalidade 6% para pneumectomia, 3% para lobectomia e 1% para ressecções menores, considerando qualquer óbito no período de 30 dias após a operação.  As complicações mais comuns encontradas não são devidas a falhas técnicas, mas sim a problemas cardiopulmonares.