A pleura pode ser local de doenças benignas e malignas, processos primários ou secundários. O acúmulo de líquido no espaço pleural, o derrame pleural, é a condição mais freqüente de patologia pleural.
Em relação aos processos neoplásicos da pleura, os primários são minoria comparados com a alta freqüência do câncer metastático no espaço pleural.
Os pacientes com derrame pleural são frequentemente sintomáticos, apresentando dispnéia, dor, tosse e perda de função. A dispnéia e a tosse são ocasionadas pelo efeito de massa no espaço pleural, comprometendo a boa expansão e ventilação pulmonar.
A dor em geral é aguda e vai se agravando através da movimentação respiratória, o que acaba inibindo a inalação reflexiva. O mecanismo doloroso se processa através dos nervos somáticos da parede torácica (cervical e pleura parietal) e através do nervo frênico (diafragma e pleura mediastinal), causando dor no peito ou nas costas e frequente irradiação para os ombros.
A pleura visceral contém somente fibras parassimpáticas, o que a torna insensível embora a extensão do comprometimento da pleura visceral envolvendo a pleura parietal pode causar a típica dor pleurítica (dor que piora à inspiração).
A meta do tratamento destes pacientes deve ser o alívio ou diminuição da dispnéia, recuperação da função e normalização da atividade, minimizando ou eliminando a hospitalização.
Mais de 25% de todos os derrames pleurais são secundários ao câncer. Pacientes com neoplasias frequentemente desenvolvem derrames pleurais malignos secundários as suas doenças. Nestes pacientes, cerca de 50-60% dos derrames são diagnosticados com células neoplásicas na primeira toracocentese.
Em 25% dos pacientes com câncer e com derrame pleural recorrente não se identificaram células neoplásicas pelo exame anatomopatológico. O mecanismo da formação líquida se deve basicamente por obstrução linfática que ocorre na periferia pulmonar ou comprometimento dos linfonodos do mediastino. A toracoscopia é o método para a realização de diagnóstico em mais de 90% dos casos.
Terminologias mais específicas podem ser usadas quando a natureza do fluido é conhecida. Hidrotórax é uma coleção serosa, fluida tanto transudativa como exsudativa. Na forma de pus, o derrame pleural é referido como piotorax ou empiema. Termos adicionais são usados quando há sangue (hemotórax) e quilo (quilotórax).
A identificação do tipo específico de derrame ajuda na determinação da causa e decorrente tratamento. O exame depende de pelos menos 20ml de fluido obtido por punção torácica (toracocentese). Os testes básicos deverão incluir contagem total e diferencial de células, proteína total, DHL, glicose, PH, citologia oncótica e bacteriológico completo.
O acúmulo anormal de líquido na pleura se deve a um ou mais dos seguintes mecanismos:
Fig.1 – Pequeno derrame bilateral. Discreta opacificação dos ângulos costofrênicos.
Fig.2 – Moderado derrame pleural a direita, com o fluido estendendo para o recesso ázigo-esofagico, produzindo opacidade retrocardíaca.
Fig.3 – Decúbito lateral esquerdo com raios horizontais demonstrando importante quantidade de líquido escorrido.
Toracocentese
Nos pacientes que o diagnóstico de derrame pleural não está bem estabelecido, uma punção pleural deve ser realizada. Nos pacientes sintomáticos, a toracocentese deve ser realizada associada com a total drenagem pleural do líquido, tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento. Em pacientes com importante presença liquida em ambas as regiões pleurais, o tratamento deverá ser realizado bilateralmente. Outras modalidades diagnósticas podem ser realizadas individualmente para cada paciente.
As complicações do procedimento incluem: pneumotórax, sangramento, hipotensão arterial (vasovagal), edema pulmonar por reexpansão (naqueles casos onde há derrame de mais de 2 litros ou derrames menores com mais de sete dias).
Os sintomas relacionados a toracocentese incluem tosse paroxística (devido a rápida expansão dos alvéolos) e dor quando as pleuras visceral e parietal entram em contato. A dor pode ocorrer também nos ombros ou nas costas e raramente irradia para os braços. Para evitar o edema de reexpansão não recomendamos drenagem pleural de mais de dois litros em intervalos de tempo curto.
Características do fluido
Além das análises bioquímicas, citológicas e bacteriológicas básicas, vários outros exames podem ser acrescentados para melhorar a possibilidade diagnóstica.
Na suspeita de líquido neoplásico pode-se incluir marcadores tumorais, como o CEA (antígeno carcino-embrionário). Na suspeita de tuberculose o ADA (adenosina deaminase) e no quilotórax, triglicérides devem ser dosados. A dosagem da amilase deve ser utilizada naqueles pacientes com pancreatite, perfuração esofágica e neoplasia do esôfago. Nos pacientes com doença no colágeno é importante incluir na avaliação anticorpos antinucleares e o fator reumatóide.
Biópsia de Pleura por Agulha
A biópsia de pleura por agulha é uma opção a mais no diagnóstico das efusões pleurais nos casos em que a avaliação do líquido pleural é inconclusiva, particularmente quando há suspeita de derrame tuberculoso. As maiores casuísticas já demonstraram um índice de positividade diagnóstica que varia de 60-80%.
Toracoscopia
A toracoscopia é uma cirurgia pouco invasiva. Pode ser realizada através do sistema de video ou por toracoscopio (canal de trabalho sob visão direta), procedimento também conhecido como pleuroscopia.
Tem alto índice de acerto (mair que 90%) no diagnóstico de doenças pleurais, e no mesmo procedimento já se pode considerar o benefício de terapêutica, seja pela simples drenagem torácica, como para tratamentos mais definitivos como ressecções de lesões isoladas da pleura e pleurodese por talco.
Toracocentese com Drenagem Pleural
Em pacientes com transudatos, a causa deve ser identificada e tratada. O paciente com derrame pleural assintomático pode ser simplesmente observado enquanto se tenta um diagnóstico não invasivo, porém se o paciente é sintomático deve ser tentada uma drenagem pleural completa para realizar o diagnóstico e aliviar a dispnéia. O diagnóstico e a terapêutica pela toracocentese resultam em um excelente tratamento inicial, porém se houver recidiva do líquido, o paciente poderá ser tratado por outros métodos.
Drenagem Torácica
Considera-se drenagem torácica a colocação de um dreno no espaço pleural para o escoamento do líquido pleural. Utilizam-se vários tipos de dreno, conforme a necessidade. A ultrassonografia pode ser útil na localização do líquido e para análise de sua fluidez, bem como localização de aderências pleurais e melhor local para a drenagem.
Para derrames pleurais bem fluidos, drenos finos tipo pigtail ou cateteres utilizados para acesso a sistema venoso central são suficientes para uma boa drenagem.
Nos casos de derrames pleurais espessos, como derrames purulentos (empiema pleural), quilotórax e hemotórax, existe a necessidade de colocação de drenos calibrosos para uma boa drenagem da cavidade pleural, exigindo um procedimento mais invasivo, com abertura do espaço pleural e colocação de drenos tubulares multiperfurados.
Técnicas menos invasivas vem sendo criadas e utilizadas. No mercado existem kits de drenagem torácica por punção utilizando a técnica de Seldinger com drenos variando no seu diâmetro. Após a drenagem torácica o dreno é conectado a um sistema valvular de drenagem fechada (selo d’água ou válvula de Heimlich).
Fig.5 - Sistema de drenagem torácica fechada.
Fig.6A - Punção torácica utilizando kit de drenagem.
Fig.6B - Colocação de fio guia pela agulha.
Fig.6C - Utilização de dilatador.
Fig.6D - Colocação do dreno pelo interior do dilatador.
Fig.6E - Aspecto final da drenagem.
Toracoscopia
Além do benefício diagnóstico do derrame pleural da toracoscopia, o procedimento também fornece excelente oportunidade para tratamento de derrames, seja para uma drenagem torácica mais segura feita sob visão direta, seja para limpeza da cavidade pleural para dar condições de uma boa expansão pulmonar evitando situações que acabem evoluindo para encarceramento pulmonar (pulmão que não expande adequadamente).
Decorticação Pulmonar
Pacientes com encarceramento pulmonar trazem um problema significativo para o cirurgião de tórax: o pulmão permanecerá colapsado após a drenagem pleural.
A toracotomia para decorticação pulmonar faz-se necessária para a remoção do espessamento pleural que recobre o pulmão, liberando desta forma o parênquima colapsado, para que este possa expandir.
A decorticação é realizada habitualmente em pacientes com doenças benignas nas quais o espessamento pleural tem sido objetivamente demonstrado como causador da restrição da ventilação e relacionado a dispnéia refrataria e progressiva, e nos casos de empiema crônico. No entanto, este procedimento para tratamento de doença maligna pode resultar num significante risco para o paciente.
Pleurodese
A pleurodese pode ser uma alternativa para os derrames pleurais recidivantes, resistentes ao tratamento da causa primária, como é o caso de muitos derrames pleurais malignos e derrames pleurais secundários a ascite.
A pleurodese é realizada com o intuito de aderir as pleuras parietal e visceral, obliterando os espaços pleurais.
Um agente esclerosante é instilado no tórax a fim de induzir uma reação inflamatória. A adesividade entre as pleuras parietal e visceral acaba ocorrendo após completa expansibilidade pulmonar.
O talco é o agente mais efetivo. A sua eficácia pode ser observada tanto na sua utilização através de instilação de uma mistura com soro fisiológico pelo dreno torácico em pacientes previamente drenados, quanto na forma de pulverização direta por via toracoscópica ou toracotomia convencional.
Com uso de talco por via toracoscópica o sucesso terapêutico chega a 90%, dependendo da aderência das pleuras, e por isso deve ser indicado precocemente, antes da ocorrência de encarceramento pulmonar secundário à presença contínua do derrame pleural maligno.
O hepatotórax, derrame pleural secundário a ascite das cirroses, também é um derrame pleural recidivante de difícil controle. A pleurodese com talco pode ser uma alternativa, embora os resultados sejam mais modestos (cerca de 60% de sucesso terapêutico).
Fig.7 - Dispositivo para talcagem.
Fig.8 - Pleura parietal e visceral por videotoracoscopia.
Fig.9 - Aspecto da cavidade pleural após talcagem.
Hemotórax
O sangue coletado no espaço pleural pode ter etiologia variada: trauma, iatrogênico (pós-operatório, pós-procedimentos diagnósticos invasivos), infarto pulmonar ou processos infecciosos, como tuberculose.
Nas grandes coleções sanguinolentas o tratamento reside na drenagem torácica utilizando tubos de grande calibre com sistema de drenagem fechada.
Quilotórax
O acúmulo de quilo no espaço pleural pode ter etiologia traumática como ferimentos perfurantes do tórax, iatrogênico (pós-operatórios de cirurgias cardio-torácicas ou de esôfago, cateterização de veia central, etc), neoplasias (particularmente linfoma), má formação linfática congênita, aneurismas de aorta torácica, cirrose e, até mesmo, após tosse violenta ou hiperextensão da espinha dorsal.
Tumores Pleurais
Os tumores pleurais mais freqüentes são os metastáticos. Em geral relacionados a neoplasias de mama, sistema digestivo, timo, tireóide e tecido linfóide.
Os tumores pleurais primários não são comuns e se dividem em dois tipos principais que são: tumores fibrosos localizados e mesoteliomas pleurais malignos difusos. Este último é o tumor primário mais comum da pleura e está freqüentemente relacionado com a exposição a asbesto (amianto).
Cerca de 70% de todos os tumores fibrosos benignos localizados na pleura originam da pleura visceral, enquanto 30% da pleura parietal. Aproximadamente 30% dos tumores são diagnosticados como malignos.
Tumores Incomuns da Pleura
A pleura pode ainda reservar o aparecimento de alguns tumores incomuns, como os lipomas, endoteliomas, angiomas e cistos.
A maioria destes tumores tem origem e nascem do tecido subpleural. Os lipomas são os mais freqüentes desses tumores raros e perfazem 0,14% de todos os tumores pleurais.
Em geral aparecem na radiografia do tórax e, através da videotoracoscopia pode-se realizar o diagnóstico e a ressecção destas lesões.
Hidratidose Pleural
A doença pleural é em geral secundária a ruptura de cistos hidatiformes (causados por vermes parasitas chamados de Echinococcus granulosus) que se encontram em tecidos adjacentes as pleuras tais como pulmão e fígado e, menos comumente, no pericárdio, baço ou parede torácica.
A manifestação clinica é caracterizada por dor torácica aguda, reações alérgicas tipo urticariformes, broncoespasmo e febre.
O tratamento consiste inicialmente em drenagem pleural e em raras situações deve ser realizada a toracotomia para a limpeza da cavidade pleural e remoção dos cistos que podem estar em áreas de fibrose (espessamento pleural). O mebendazol é sempre utilizado no pós-operatório para evitar ressurgimento do parasita.
Amebiase Pleural
A amebíase é uma infecção parasitaria produzida por uma ameba chamada Entamoeba histolytica. O parasita é principalmente transmitido por mecanismo fecal-oral. Uma vez absorvido através do sistema portal, este migra para o fígado desenvolvendo abscessos ou fibrose periportal.
A maior parte dos abscessos hepáticos amebianos se desenvolvem nas superfícies superior e posterior do fígado, e com o desenvolvimento do abscesso acaba incluindo o diafragma. Se o abscesso se desenvolve vagarosamente pode produzir uma reação pleural que irá produzir aderências na base do pulmão direito e algumas vezes produzir uma fístula entre o fígado e os brônquios. Porém, quando o abscesso aumenta rapidamente poderá romper na cavidade pleural formando um empiema.
A manifestação clínica mais comum é a dor torácica localizada no lado direito com irradiação para os ombros e costas, além da tosse, febre, fraqueza, anorexia e perda de peso.
O exame radiológico exibe uma elevação do hemidiafragma direito, derrame pleural e áreas de consolidação pulmonar com ou sem cavitação. A tomografia computadorizada e a ressonância são utilizadas para a identificação de abscessos pleurais ou hepáticos.
O tratamento é geralmente a base de cloroquina e metronidazol. Os derrames pleurais e os empiemas são drenados e quando há fistula hepato-brônquica indica-se a drenagem postural.
Tuberculose Pleural
O derrame tuberculoso geralmente resulta da ruptura de um foco subpleural de necrose caseosa do pulmão. No processo de contaminação ocorre uma reação de hipersensibilidade pleural com aparecimento de discreto a moderado derrame pleural. Na maioria das vezes este derrame pleural regride após 1 a 2 meses sem tratamento.
O derrame tuberculoso como manifestação de tuberculose primaria é mais comum em adultos entre 25 e 45 anos de idade e é raramente visto em crianças. Clinicamente se apresenta como infecção aguda com febre em geral não alta, tosse seca, dor torácica e mal estar.
A radiografia de tórax deverá apresentar conteúdo líquido discreto a moderado na cavidade pleural. A tomografia computadorizada e a ressonância poderão demonstrar lesões pulmonares. Em geral a presença de grande derrame pleural é contra o diagnóstico de tuberculose pleural.
A biópsia percutânea pleural com auxílio de agulha de COPE é um dos melhores métodos diagnósticos, pois revela a presença do granuloma tuberculoso em cerca de 70-80% dos casos. Outra forma de biópsia a ser considerada é a utilizada através da toracoscopia, que possui a vantagem de fornecer visualização de todos granulomas das superfícies e assim, selecionar a melhor a ser avaliada.
O tratamento da tuberculose demora a média de sete meses e são utilizadas drogas como Isoniazida, Rifampicina, Ethambutol e Pirazinamida nos primeiros dois meses. O derrame pleural deve ser esvaziado ao mesmo tempo da punção diagnóstica e a decorticação pulmonar é raramente necessária. O processo pleural geralmente resolve com o tratamento adequado.