Nódulo Solitário de Pulmão

É o nódulo redondo ou ovalado, com diâmetro menor que 3cm de diâmetro, achado acidentalmente em radiografias simples ou tomografias, totalmente circundado por pulmão normal e não acompanhado por derrame pleural, atelectasia ou linfoadenopatia mediastinal. Estima-se que 150 mil novos casos são descobertos anualmente em radiografias de tórax nos EUA. Já os nódulos maiores que 3cm são considerados massas, sendo malignos a maioria deles.

Com o advento da TC (tomografia computadorizada) e da melhoria progressiva na qualidade e definição das imagens, cresceu muito o diagnóstico de NSP, muitas vezes identificando nódulos de milímetros de diâmetro, impondo um grande desafio diagnóstico. A maioria dos estudos relatados sobre NSP se baseia no critério clássico de nódulos entre 2 e 3cm de diâmetro, onde a  incidência de malignidade varia de 20 a 40% e onde sabemos que a ressecção cirúrgica oferece sobrevida de 70 a 80% em cinco anos.

Mas o desafio consiste em definir malignidade nos nódulos menores, incaracterísticos, difíceis de serem localizados durante uma cirurgia e freqüentemente achados em TC de rotina.

A avaliação do NSP deve começar com a análise cuidadosa de radiografias anteriores para comparação. A ausência de crescimento do nódulo por período maior que dois anos praticamente exclui malignidade, pois o tempo de duplicação da maioria dos tumores raramente excede 700 dias.

A presença de calcificação, principalmente a grosseira, a central ou com aspecto de pipoca também diminui, mas não exclui a chance de neoplasia.

Etiologia

Depende da faixa etária, da população estudada, da prevalência de tuberculose na população, dos critérios de definição e também do método radiológico empregado. Dos benignos 80% são granulomas, 10% hamartomas e 10% de causas mais raras (infartes pulmonares, metástases de outros tumores, difilariose, nódulos reumatóides, fistulas arterio-venosas e outras doenças). A malignidade varia de 10 a 75% dependendo da população, e consiste principalmente de carcinoma broncogênico, metástases de outros tumores e de tumor carcinoide.

Diagnóstico

O diagnóstico deve se iniciar com TC de tórax e caminhar, dependendo dos achados, para exames mais específicos como:

• TCs periódicas;
• TC com protocolo de realce de contraste;
• Biópsia transtorácica;
• PET-scan com 18FDG;
• Broncoscopia;
• Cirurgia.

É importante ressaltar que a cirurgia para um nódulo periférico é muito simples e de baixa morbidade, pois na maioria das vezes, consiste na ressecção video-assistida para os nódulos periféricos ou na utilização de mini-incisões poupadoras de musculatura, como a axilar vertical, preferida para os nódulos mais profundos não acessíveis pelo vídeo. Esta via de acesso apresenta baixa morbidade, proporciona rápida recuperação e menos dor que a incisão clássica lateral.

Rastreamento (Screening)

Já que a TC de tórax detecta muito mais nódulos do que a radiografia por que não indicá-la para toda a população de pacientes sob risco de câncer de pulmão? (ex.: fumantes de meia idade). Até o momento, a resposta é NÃO por diversas razões:

• Os pacientes de alto risco que mais se beneficiariam do rastreamento, são também os de maior chance de morrer de outras comorbidades como DPOC grave, doença arterial coronária, acidente vascular cerebral, etc;
• O tumor mesmo pequeno já pode ter metástase (a angiogeneses pode ocorrer em tumores de 1 a 2mm) o que não mudaria a sobrevida;
• Há o risco de super detecção, ou seja, identificação de tumores muito pequenos de baixa malignidade que nunca vão se desenvolver durante a vida do paciente e que obrigariam a investigação exaustiva e custosa;
• A taxa de falso-positivos pode ser alta;
• Há riscos na propedêutica para se investigar os nódulos. O risco cirúrgico inerente às ressecções de nódulos benignos é baixo, mas não é zero, e pode invalidar o ganho em mortalidade conseguida pelo rastreamento. Além disso, exposição a radiação, principalmente em tomografias não helicoidais ou em radiografias, pode induzir a ocorrência de maior número de tumores do que seria prevenido;
• O custo do rastreamento é alto se levarmos em conta toda a propedêutica incluindo PET, TC, BTT e cirurgia;
• Por todas estas colocações, o rastreamento em larga escala ainda não é recomendado.

Imagens

Fig.1: Nódulo de 5mm com bordas lisas em paciente não-fumante de 40 anos. Risco baixo de malignidade.

Fig.2: Nódulo de 2,2cm com bordas não bem definidas. Risco intermediário.

Fig.3: Pequeno nódulo ovalado com bordas lisas. Linfonodo intercisural

Fig.4: Nódulo irregular com bordas espiculadas em lobo superior. Alto risco de malignidade.

Fig.5: PET superpondo com imagem da TC - nódulo em língula em paciente com antecedente de neoplasia intestinal.