Pneumotórax

O pneumotórax ocorre quando o ar penetra no espaço pleural (entre o pulmão e as costelas), impedindo a expansibilidade pulmonar. Pode se classificar como espontâneo (primário, secundário ou neonatal) ou adquirido (iatrogênica, barotrauma ou traumática).

Pneumatórax Espontâneo Primário

O pneumotórax espontâneo primário ocorre em pacientes sem doença pulmonar evidente. O pneumotórax espontâneo secundário ocorre como complicação de doença pulmonar conhecida, como enfisema bolhoso, asma, ou rolha de secreção em paciente com DPOC.

No pneumotórax espontâneo primário, alguns estudiosos acreditam na diferença de pressão entre a base e o ápice do pulmão como sendo a causa, já que os pacientes longíneos estão mais predispostos ao pneumotórax. Outros acreditam que o crescimento rápido da caixa torácica de tais adultos jovens é acompanhado pelo pulmão com isquemia e pouca vascularização do ápice, com consequente formação de bolhas. A rotura de tais bolhas gera o pneumotórax.  

Com incidência maior no adulto jovem, seis vezes mais comum no homem que na mulher, mais comum nos fumantes, incidência geral na população de cinco a dez casos por 100.000 no ano, pode chegar a um caso em 500 homens jovens.

Diagnóstico

A apresentação típica do paciente com pneumotórax espontâneo primário é o aparecimento súbito de dor torácica com respiração superficial em adulto jovem do sexo masculino, sem qualquer atividade fora do habitual.

A dor normalmente pode estar acompanhada de tosse, respiração superficial e até dispnéia, dependendo do tamanho do colapso pulmonar.

Quando a quantidade de ar no espaço pleural provoca o colapso total do pulmão, pode inclusive desviar o mediastino para o lado contralateral. Essa condição é denominada de pneumotórax hipertensivo e está associado a alta mortalidade. Felizmente é uma situação pouco comum, e é acompanhada por intenso desconforto respiratório, taquicardia, sudorese, palidez e hipotensão.

A radiografia simples de tórax é o exame de imagem que confirma o diagnóstico, dando informações do tamanho do pneumotórax; condições pulmonares como atelactasias e presença de bolhas; e espaço pleural, tal como presença de nível hidro-aéreo que demonstra presença de líquido no espaço pleural, muitas vezes decorrente de sangramento de aderências pleurais.

A tomografia do tórax não deve ser feita de rotina para o diagnóstico devido ao seu alto custo, mas traz informações adicionais que muitas vezes são valiosas para estabelecer a melhor conduta terapêutica. Além de mensurar mais adequadamente o tamanho do pneumotórax, que muitas vezes é mal estimado na radiografia simples, também dá mais informações sobre o pulmão e espaço pleural.

Em relação ao pneumotórax espontâneo secundário (como aqueles associados a outras doenças) e os adquiridos (relacionados a procedimentos médicos invasivos ou traumas), não há possibilidade de se estabelecer uma padronização para direcionar o diagnóstico. As circunstâncias que acompanham o paciente geram situações das mais variadas formas, e o médico que o assiste deve estar atento quanto à possibilidade de um pneumotórax, e na menor suspeita deve sempre investigar.

Tratamento

O tratamento do pneumotórax é muito variado. Depende de vários fatores. Pode ser desde uma observação domiciliar até uma cirurgia (toracotomia pulmonar e pleurectomia). As primeiras questões para se elaborar um tratamento adequado são:

• Tamanho do pneumotórax;
• Intensidade dos sintomas e repercussão clínica;
• Primeiro episódio ou recorrência;
• Pneumotórax simples ou complicado (hemotórax ou infecção, por exemplo);
• Doenças pulmonares associadas;
• Outras doenças ou traumas associados;

Uma vez com estas questões avaliadas, podemos dividir o tratamento da seguinte maneira:

• Analgésicos e repouso relativo em casa;
• Hospitalização e pequeno procedimento invasivo colocação de dreno fino, tipo pig tail) que assegure a reexpansão do parênquima pulmonar colapsado;
• Fisioterapia respiratória;
• Videotorocoscopia;
• Segmentectomia pulmonar;
• Pleurodese.

Sistema de drenagem com dreno “pig tail” e válvula de Heimlich

Drenagem de pneumotórax direito com dreno fino baixo conectado a válvula de Heimlich

Pneumotórax Espontâneo Secundário

O tratamento do pneumotórax espontâneo secundário está relacionado com a patologia primária que originou o episódio. Nesses casos, o tratamento do pneumotórax segue as mesmas regras que no pneumotórax espontâneo primário, com algumas ressalvas: a internação é obrigatória mesmo em pacientes estáveis e como o índice de mortalidade é maior nas recidivas, implica em considerar procedimento de prevenção de recorrência mesmo no primeiro episódio.

Pneumotórax Adquirido

Seja iatrogênico, por barotrauma ou traumático, o pneumotórax adquirido se origina a partir de ações externas. O pneumotórax iatrogênico é secundário a algum procedimento médico invasivo, seja uma simples toracocentese até biópsias transtorácicas. No pneumotórax por barotrauma o mecanismo do pneumotórax surge em decorrência da pressão positiva que os pulmões estão sendo submetidos. Finalmente no trauma, penetrante ou fechado, o pneumotórax é secundário a acidentes externos ao ambiente hospitalar.

O tratamento depende do tamanho do pneumotórax, condições clínicas do paciente, doenças associadas e presença de ventilação positiva ou não.

Controle

O acompanhamento dos pacientes com pneumotórax submetidos a drenagem torácica foca alguns aspectos fundamentais: garantia de boa expansão pulmonar, bom funcionamento dos drenos, monitoração de presença de fístula aérea e do volume de drenagem. Esse seguimento implica no exame clínico e na realização periódica de radiografias simples de tórax, e determina as condutas necessárias para a resolução do pneumotórax.