No final do século XIX, os cirurgiões se aventuravam a retirar gânglios simpáticos para tratar algumas doenças para as quais não havia terapêutica eficiente na época. A primeira operação sobre o simpático foi uma simpatectomia cervical para tratamento de epilepsia. Na sua origem, a via de acesso mais utilizada para esse procedimento era através de cirurgia aberta, causando cicatrizes enormes na região da clavícula, além de dor. Com os recentes avanços nos sistemas ópticos, de vídeo e no instrumental para atos cirúrgicos endoscópicos, tornou-se possível realizar simpatectomia cérvico-torácica por técnica vídeo-toracoscópica, pouco invasiva e de melhor aceitação por parte dos pacientes.
Indicações da Simpatectomia Cérvico Torácica
As indicações atuais da simpatectomia cervico-torácica são restritas e se resumem aos portadores de hiperidrose essencial ou primária, casos selecionados de isquemia grave de mão e pacientes com síndromes dolorosas pós-traumáticas rotuladas como causalgia. Indicações menos comuns são: síndrome do QT longo determinando arritmia cardíaca refratária ao tratamento clínico, angina de peito, hiperidrose crânio-facial e fenômeno de Raynaud.
Caracteriza-se por sudorese excessiva, além da requerida para as necessidades termoreguladoras do organismo. Não se conhece exatamente o mecanismo que a determina, admitindo-se que haja estimulação do sistema nervoso simpático em nível central nesses pacientes.
A hiperidrose primária ocorre predominantemente nas regiões palmar, plantar e axilar, onde tem caráter simétrico, podendo, também, se manifestar no segmento crânio-facial. Pode surgir na infância, porém manifesta-se com maior intensidade na adolescência, fase da vida em que há grande instabilidade psíquica, pois o paciente, devido à crise endocrinológica própria desse período transicional, apresenta maturação hormonal e sexual, deixando de ser criança e não podendo ser considerado adulto, apresentando, então, aspirações e desejos que muitas vezes superam sua realidade emocional; criam-se, assim, conflitos que desencadeiam ou agravam condições onde há grande componente psicossomático como a hiperidrose. Pode persistir na vida adulta, porém, em alguns pacientes, melhora nesse período, logo após o casamento.
Incide igualmente em ambos os sexos, porém, pelo fato das mulheres, por seu próprio temperamento, serem mais suscetíveis aos estímulos psíquicos adversos e, consequentemente, procurarem tratamento com maior frequência, fica a impressão de que a hiperidrose predomina no sexo feminino.
A hiperidrose palmar, na grande maioria dos casos, reveste-se de maior importância clínica do que a plantar ou axilar, criando problemas nas esferas educacional, social, profissional e afetiva de extrema importância, agravando as alterações de personalidade já existentes nesses pacientes.
A hiperidrose plantar, frequentemente, associa-se à palmar e é agravada pelo uso de sapatos fechados que dificultam a evaporação e favorecem a maceração da pele. A umidade constante propicia o aparecimento de infecções fúngicas ou bacterianas, ocasionando odor desagradável não somente nos pés, como também nas meias e sapatos.
A hiperidrose axilar também pode causar embaraços sociais ao paciente, pois o suor escorre pelo corpo, molhando e danificando as roupas. Da mesma forma, a hiperidrose crânio-facial pode se constituir em manifestação constrangedora tanto social, como profissionalmente pois dá a impressão, ao interlocutor, de sensação de insegurança.
O tratamento clínico pode ser tentado em casos de hiperidrose moderada; requer a adesão constante do paciente, pois seus resultados são temporários e, geralmente, pouco efetivos. Nos casos de hiperidrose acentuada, somente o tratamento cirúrgico fornece resultados mais consistentes e duradouros.
A principal complicação da simpatectomia torácica nos casos de hiperidrose foi a sudorese compensatória que geralmente ocorreu no abdômen, costas e coxas, e que para os pacientes foi considerada de intensidade moderada ou intensa. Tal suor é leve ou moderado e bem tolerado em cerca de 70% dos casos, mas pode ser abundante e incomodativo em 30% dos operados, especialmente durante o exercício físico, em ambientes muito quentes e/ou estressantes. A sudorese compensatória abundante pode se constituir numa razão de arrependimento com relação à operação, e ocorreu em menos de 3% dos que se submeteram à cirurgia.
Pacientes portadores de arterites, particularmente tromboangeite obliterante (TAO), com obstrução de artérias distais, lesões isquêmicas digitais em evolução e dor intensa local de difícil controle com analgésicos comuns, podem se beneficiar com a simpatectomia. A TAO, também conhecida como doença de Buerger, é uma doença arterial inflamatória caracterizada pela ocorrência de oclusões trombóticas segmentares de artérias de pequeno e médio calibres, principalmente de membros inferiores, mas frequentemente associadas a lesões nas artérias de membros superiores.
A característica principal da TAO é sua manifestação em adultos jovens, fumantes, do sexo masculino e, freqüentemente, associada a tromboflebite superficial migratória e fenômeno de Raynaud em membros inferiores ou superiores. A doença pode evoluir com períodos de exacerbação aguda dos sintomas de isquemia periférica, alternada com períodos de remissão que podem durar anos, ou mesmo serem definitivos, quando o paciente pára de fumar.
A principal medida para controle clínico dos sintomas e sinais e melhora do prognóstico e da evolução da doença está relacionada com a abolição do fumo. A redução da quantidade de cigarros consumidos pode ser benéfica, porém não é suficiente. Pacientes que continuam fumando apresentam manutenção e progressão das lesões vasculares, tornando-se necessárias, não raras vezes, amputações maiores.
A simpatectomia cervico-torácica encontra indicação em casos selecionados de isquemia grave de mão e é realizada com o objetivo de promover vasodilatação cutânea no território correspondente, contribuindo, assim, para diminuir a dor de repouso, controlar os fenômenos vasomotores e para a delimitação mais rápida de pequenas necroses cutâneas e cicatrização das lesões da pele, especialmente em casos onde não haja a opção de restauração arterial direta, que, diga-se de passagem, constituem a maioria dos portadores da doença de Buerger. Os resultados da simpatectomia são tanto melhores quanto mais distal se localiza a obstrução na árvore arterial. No entanto, só se deve realizar a simpatectomia se as lesões necróticas estiverem restritas aos dedos, não havendo indicação para realizá-la se já houver gangrena da mão.
Conhecidas mais frequentemente como causalgia ou distrofia simpática reflexa, mas também como síndrome ombro-mão e atrofia de Sudeck, entre outros, continuam sendo entidades das menos conhecidas e frequentemente não diagnosticadas na prática clínica.
Caracteriza-se por dor em queimação, difusa na extremidade afetada, sem correspondência com a distribuição de um nervo periférico, podendo ser intermitente ou contínua, exacerbando-se com estímulos físicos ou emocionais; o paciente adota, então, uma postura defensiva para proteger o membro. Associadamente há hiperestesia cutânea e instabilidade vasomotora ou sudomotora, podendo, a extremidade, estar quente e vermelha ou fria e cianótica, com aumento ou diminuição da sudorese palmar. Edema pode estar presente em qualquer estágio da síndrome, podendo ser intermitente ou permanente, sendo agravado pela posição pendente da extremidade. O desuso do membro ocasiona atrofias musculares, osteoporose e rigidez de articulações.
O bloqueio simpático é de grande utilidade no sentido de validar o diagnóstico clínico. O grau de alívio da dor é um importante parâmetro para predizer o resultado da simpatectomia cirúrgica, pois se tratando de síndrome complexa de dor regional, a melhora da dor é dramática com o bloqueio simpático. Em casos iniciais, onde os efeitos desse bloqueio duram mais tempo do que aquele decorrente da ação do anestésico, é aconselhável adotar medidas não cirúrgicas, com medicamentos analgésicos, antineuríticos, corticóides e bloqueadores do canal de cálcio associados a terapia física intensiva e bloqueios simpáticos repetidos quando necessário. Por outro lado, quando a dor persiste por vários meses, se torna incapacitante e pode ser aliviada com bloqueio simpático no espaço de tempo da ação do anestésico injetado, a simpatectomia cirúrgica estará indicada e seus resultados, nesses pacientes, têm sido excelentes a longo prazo.
Caracteriza-se como uma desordem congênita, idiopática, com intervalo QT no eletrocardiograma alargado, acompanhada de alta incidência de taquiarritmias graves, síncopes e morte súbita. A pouca idade da maioria dos pacientes e a alta morbidade e mortalidade dos não tratados levam a busca de terapias mais efetivas. Não há qualquer evidência clinica ou radiológica de doença orgânica do coração. Graves episódios tipicamente ocorrem durante exercícios físicos intensos ou crises emocionais, fazendo supor que existe participação ativa do sistema nervoso simpático na gênese do problema. Nestes pacientes a simpatectomia torácica esquerda, incluindo a porção inferior do gânglio estrelado até T4 ou T5 tem sido relatada por vários autores como efetiva, especialmente naqueles pacientes que não responderam ao tratamento medicamentoso.
A simpatectomia também pode ajudar no tratamento de pacientes com angina severa e intratável, doença coronária difusa sem indicação para angioplastia ou qualquer tipo de restauração arterial, ou naqueles já operados e sem condições clínico-cirúrgicas de serem reoperados. Estes pacientes possuem péssima qualidade de vida e poucas opções de tratamento.
Caracteriza-se por ataques episódicos de vasoespasmo em pequenas artérias e arteríolas das regiões mais distais das extremidades causados pelo frio, por estímulos emocionas ou por drogas. Classicamente se manifesta clinicamente pela sequência: palidez, cianose (coloração azulada) e rubor. Durante a crise o paciente pode se queixar de dor, hipotermia, adormecimento e formigamento nos dedos afetados. Quando estes episódios são muito frequentes e intensos, podem ocasionar obstrução de artérias dos dedos e das palmas das mãos, determinando, então, aparecimento de lesões isquêmicas dos dedos muito dolorosas e de difícil cicatrização. O fenômeno de Raynaud pode ser primário (Doença de Raynaud) ou secundário a doenças do colágeno, hemopatias, desordens neurológicas, doenças obstrutivas arteriais, traumas ocupacionais (relacionados ao trabalho), etc.
O tratamento do fenômeno de Raynaud é essencialmente clínico. No entanto, a simpatectomia encontra indicação naqueles raros casos que, apesar do tratamento clínico adequado, continuam a apresentar sintomatologia intensa ou úlceras digitais de difícil cicatrização.